PODNOSITELJ ZAHTJEVA

_______________________________________________

ADRESA/SJEDIŠTE
PRIJEMNI ŠTAMBILJ
_______________________________________________

OIB

_______________________________________________

DATUM ROĐENJA
_______________________________________________
TELEFON

_______________________________________________

U Sisku,__________________________________ godine

                                                                                                                           GRAD SISAK              
     Upravni odjel za upravne,
                                                                                                       imovinskopravne i opće poslove
                                                                                                                    Rimska ulica 26
                                                                                                                     44000 SISAK

ZAHTJEV
ZA KORIŠTENJE PROSTORA
(DRUŠTVENOG DOMA, DVORANE I SLIČNIH PROSTORA)

Sukladno članku 4. i 8. Odluke  o načinima i uvjetima korištenja društvenih domova te prostora mjesnih odbora i gradskih četvrti na području Grada Siska („Službeni glasnik Sisačko-moslavačke županije“, broj 13/16), podnosim zahtjev za korištenje prostora (društvenog doma, dvorane i sličnih prostora):
_______________________________________________________________________________________ 
                        (navodi se naziv i adresa doma, naziv mjesnog odbora ili gradske četvrti)

Prostor ću koristiti od ___________ (datum) od _________ sati do __________(datum) do ______sati, u svrhu 
 ______________________________________________________ za ________ osoba.
                        (svatovi, proslava rođendana i sl.)

U Sisku, _________________________ godine.
	       (datum)
                                                                                                   PODNOSITELJ ZAHTJEVA

                                                                                                              __________________________
	                                                                                         (potpis podnositelja zahtjeva)

NAPOMENA: ZAHTJEV SE PREDAJE NAJKASNIJE ČETIRI (4) DANA PRIJE NAMJERE
                          KORIŠTENJA        
               
•	Podnositelj zahtjeva mora biti punoljetna osoba